Formulaire d’enregistrement 
ou de mise à jour d’un Comité des services locaux 
Merci de mettre à jour les coordonnées de votre CSL auprès des Services mondiaux de NA.
Adresse postale du Comité local (s’il vous plaît, écrivez lisiblement)
Nom du Comité	Date	
Adresse / Boîte postale	
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Page Internet	
Numéro de la helpline locale (            )	Dans quelle ville la helpline est-elle située ?	
Dans quelle région le Comité est-il situé ?	
Nombre de groupes de NA ?	Nombre de réunions de NA ?	Quand le Comité a-t-il été formé (mois/année) ?	
Contact au sein du Comité des services locaux 
Il s’agit des coordonnées, et notamment de l’adresse postale, d’un membre stable de NA capable de communiquer les informations en provenance des Services mondiaux de NA auprès du CSL. Il peut s’agir ou non d’un serviteur de confiance du CSL. Les Services mondiaux de NA reçoivent fréquemment des demandes de contact de la part de professionnels ; 
ces informations nous aideront à mieux répondre à ces demandes.
Nom	
Adresse	
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (              )	
E-mail	
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
Adresse du Bureau des services locaux (s’il en existe une)	
Nom du BSL	
Adresse	
Ville	Etat / Province	Code Postal	
Pays	Téléphone (              )	
E-mail		
Nom de votre contact	
Les Services mondiaux de NA conservent les coordonnées des serviteurs de confiances et sous-comités suivants : 
Activités, Convention, Hôpitaux & Prisons, Distribution de la littérature, Révision de la littérature, Listes de réunion, Bulletin 
de liaison, Téléphone, Information Publique et Site Internet. S’il vous plaît, utilisez les paragraphes suivants 
afin de nous communiquer les coordonnées de vos contacts pour les services mentionnés	
Nom	Poste	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (              )	
E-mail		
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et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	

Nom	Poste	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (              )	
E-mail		
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
	
Nom	Poste	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (              )	
E-mail		
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et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
		
Nom	Poste	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (              )	
E-mail		
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
		
Nom	Poste 	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (              )	
E-mail		
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
	
Nom	Poste	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (              )	
E-mail		
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