Formulaire d’enregistrement ou de mise à jour 
d’un Comité des services régionaux
 Merci de mettre à jour les coordonnées de votre CSR auprès des Services mondiaux de NA.
Adresse postale du Comité régional (s’il vous plaît, écrivez lisiblement)
Nom du Comité	Date	
Adresse / Boîte postale	
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Page Internet	
Numéro de la helpline locale (          )	Dans quelle ville la helpline est-elle située ?	
Nombre de groupes de NA ?	Nombre de réunions de NA ?	Quand le Comité a-t-il été formé (mois/année) ?	
Quelles localités de NA la région sert-elle ? 	

Nom du Délégué régional		
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (           )	
E-mail		
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
Nom du Délégué suppléant		
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (           )	
E-mail		
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
Contact au sein du Comité des services régionaux
Il s’agit des coordonnées, et notamment de l’adresse postale, d’un membre stable de NA capable de communiquer les informations en provenance des Services mondiaux de NA auprès du CSR si le Délégué  régional ou son suppléant ne sont pas disponibles. Il peut s’agir ou non d’un serviteur de confiance du CSR. Les Services mondiaux de NA reçoivent fréquemment des demandes de contact de la part de professionnels ; ces informations nous aideront à mieux répondre à ces demandes.
Nom	
Adresse	
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (           )	
E-mail	
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
Adresse du Bureau des services régionaux (s’il en existe une)	
Nom du BSR		
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (           )	
E-mail		
Nom de votre contact	
Les Services mondiaux de NA conservent les coordonnées des serviteurs de confiances et sous-comités suivants :
 Activités, Convention, Hôpitaux & Prisons, Distribution de la littérature, Révision de la littérature, Listes de réunion, Bulletin 
de liaison, Téléphone, Information Publique et Site Internet. S’il vous plaît, utilisez les paragraphes suivants afin de nous communiquer les coordonnées de vos contacts pour les services mentionnés.	
Nom	Poste	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (           )	
E-mail		
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
Nom	Poste	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (           )	
E-mail		
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
Nom	Poste	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (           )	
E-mail		
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
et en (entourez l’option choisie)  Anglais   Français  Allemand   Portugais   Espagnol	
Nom	Poste	
Adresse		
Ville	Etat / Province	Code postal	
Pays	Téléphone (           )	
E-mail		
Envoyez-moi The NA Way Magazine – en version (entourez l’option choisie)  Papier  ou  E-mail, 
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